Из чего состоит история болезни «Артериальная гипертензия»

история болезни артериальная гипертензияИстория болезни – официальный медицинский документ, в полной форме отображающий ход работы наблюдающего врача, состояние больного, схему лечения. На основании этого документа делаются выводы о причинах заболевания, его течении, назначается схема лечения, ставятся прогнозы. История болезни «Артериальная гипертензия» позволяет с точностью обеспечить плановое обследование, сделать назначения, отслеживать ход заболевания.

Схема истории болезни

  1. Общая паспортная часть. В этом разделе содержатся общие сведения, включающие в себя ФИО, возраст, адрес проживания больного, дату начала лечения (поступления). Также необходимо внесение информации о родственниках, контактные данные и номер страхового полиса.
  2. Жалобы. В этой части истории отображаются все жалобы, например, характер болей, интенсивность, симптомы. Врач должен внимательно выслушать больного, после чего записать все значимые жалобы и результаты внешнего осмотра, дифференциальной диагностики.
  3. Анамнез заболевания. Именно в этом разделе отображается история артериальной гипертензии, течение заболевания, динамика симптомов, особенности проявления. Обязательно отслеживание каждого симптома в четком хронологическом порядке, все лекарственные средства, которые принимались до начала лечения и после. Если имеются данные о консультациях с другими специалистами, то обязательно их внесение с указанием результатов клинических обследований.
  4. Анамнез условий жизни. Раздел, который помогает сформировать общую картину условий жизни больного. Сюда вносятся следующие данные: краткая биография, анамнез семейно-половой, бытовой, парентеральный. Обязательно указываются вредные привычки, если имеются, перенесенные ранее все заболевания, наследственность.
  5. Осмотр. Данные объективного осмотра включают в себя: общее состояние, конституция, полноценность питания, состояние слизистых, кожных покровов, мышечной, костной системы, органов дыхания. Также проводится перкуссия легких, осмотр состояния грудной клетки, обязательно указываются результаты исследований сердечно-сосудистой системы.
  6. Указывается предварительный диагноз.
  7. Составляется схема лечения.

История обязательно имеет приложения в виде результатов всех назначенных анализов, дневники наблюдений, поставленные клинический и дифференциальный диагнозы. Каждые три дня и при выписке составляется поэтапный эпикриз.

Поделиться в соц. сетях

Опубликовать в Google Buzz
Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Одноклассники

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *